ARTICLE最新文章

受訪者：成大醫學院公衛所榮譽講座教授/成大醫院職環醫學部特聘專家醫師
台大環職健康科學研究所名譽教授/前路加傳道會兼任總幹事  王榮德教授


▲王榮德教授夫婦

從偏鄉醫療需要看見公衛的重要性

就讀台大醫學院期間，曾有六次參加台灣基督徒醫學協會(TCMA)出隊到原住民居住的山區參與偏鄉義診服務的經驗。大四那年，我跟著馬偕醫院的醫師們進入福山村義診，同時為當地國小學童檢查糞便中的寄生蟲卵。經過夏盆教會服務的時候，有一位原住民小孩問我，是否願意在畢業後回到他們這裡當醫生？這位原住民小孩的提問提醒了我，這些生活在偏遠地區的人，生病時必須爬山越嶺到平地或苦等醫師來看診，才能得到較好的醫療服務。這讓我開始思考鄉村及偏遠地區人民醫療照護的需求。當時台灣的衛生條件與照護系統不像今日，也沒有全民健保，這個經驗讓我體認到投入公共衛生這條路的重要性。然而，「上醫醫國，中醫醫人，下醫醫病」；如果從學術研究中發現醫學新知，這些重要知識可以藉著網路傳遍全世界，甚至幫助到其他國家及未來出生的人民，影響將可能無遠弗屆！

大學時期，我跟翁瑞亨、蔡茂堂是同班同學，我們常聚在一起唱詩讀經分享信仰，一起去參加佈道會，後來我們也一起參與醫療傳道事工，在課業、信仰及服事上成為很好的夥伴。1979年，芬蘭信義會決定把恆春基督教醫院委託給中華醫藥傳道會（CCMM）管理。1982年我從美返台，中華基督教醫務團契（CHCF）和中華醫藥傳道會（CCMM）正在商討合併事宜，隔年兩個機構正式合併並登記改名為「財團法人中華基督教路加傳道會」（CCMM）。合併之後，路加傳道會指派我兼任總幹事，協助時任董事長韓偉院長執行一些行政事務。當時路加傳道會相當看重台灣偏鄉醫療傳道工作，陸續派遣劉章田醫師、翁瑞亨醫師和蔡茂堂醫師到恆基接任院長，恆基醫護同仁成立「小詩班」，到處去詩歌佈道傳福音。1980年代農曆春節期間，聽聞恆基醫師人手不足，我也會帶著全家人從台北南下到恆基幫忙值班。

從免疫學轉為職業醫學與公共衛生

大學時期的我，希望以後可以從事醫療傳道，在學生與病人中傳揚上帝的福音。服完兵役後，我回到台大擔任內科住院醫師，期待做完總住院醫師後，請老師們把我介紹到私立醫學院校任教。既然以後要從事教職，應該要出國讀個博士學位會比較好。當時我全心投入準備公費留學考試，我有興趣的科目是免疫學，特別是自體免疫疾病，如：類風濕關節炎、紅斑性狼瘡等。我第一年就順利考上公費留學，那時每個學科只有一個名額，假定當時我在免疫學這個領域繼續走下去，現在極可能是研究愛滋病。

準備出國前，我到教育部公費科辦理留學的財力證明，公費科長詢問我是否想改讀「職業病的預防、診斷與治療」。此學科原本是前一年我另外一個同學考上，但是他到美國哈佛大學就讀一個禮拜後，就寫信通知要退公費。因為他發現職業病做到後來就是要走公共衛生，這並非是他的生涯規劃，後來他成為一位心臟科醫師。事實上，職業病大部分無法治療，治療這些病的方式就是去改善現場的作業環境。要求雇主投入資本改善現場環境，這點與企業以賺錢為首要價值是背道而馳的，因此難度很高。當時我心裡相當好奇，科長為何會向我提出這樣的建議？他回答說：「因為免疫學的人才台灣已有不少，但是從事職業病學研究的人卻是少之又少！」

於是，我就回家跟太太討論，每天與太太一起向上帝禱告，尋求上帝的心意。當時我的考量有三件事情：首先，我期許自己可以關注在大家不想做，卻對台灣社會有所貢獻的事情上，如：關心基層勞工。這點很符合耶穌的教導。主耶穌告訴我們：「這些事你們既做在我這弟兄中一個最小的身上，就是做在我身上了。」（馬太福音25章40節）為資源缺乏的勞工或病人服務時，就如同在服事主一般。次者，我擔心專研職業病領域的只有我一人，假定這個問題很大，杯水車薪，單憑一人的力量根本貢獻不了什麼。這點很容易理解與接受，因為聖經告訴我們：「籤放在懷裏，定事由耶和華。」（箴言16章33節）俗語也說：「謀事在人，成事在天。」一個人再努力，最後可能還是會有「殉道」的事情發生。換言之，就是做了很多研究，但是在學術上不出名，沒有很大的突破。這種情況我認為也是不要緊的，只要在各種研究中有一點小小的發現，我就很高興了。事實上，一個人能夠有多少貢獻，並不是他所能決定的，而是上帝的事，基督徒做上帝忠心的管家盡好本分，就會被主稱許。第三，當時台大一位皮膚科免疫學的老師跟我說：「王醫師，你好好的免疫學不做，跑去做什麼職業病，你如果發現職業病的話，那些工廠老闆不必親自出手，只需請個小流氓把你『蓋布袋』（台語）就可以修理你一頓了。」這是最令我擔心的。

有一天，我們夫妻讀到一段經文：「上帝在他的聖所作孤兒的父，作寡婦的伸冤者。」（詩篇68篇5節）當時我很擔心會影響到太太和孩子，太太對我說：「我們凡事小心，萬一發生不幸的事，我也可以接受。」這需要有很大的勇氣。因著有太太的支持與體諒，後來我決定往職業病防治發展，走上這條沒人要走的窄路！後來發現，一輩子做公共衛生更好，可以促進全民健康，特別是能夠幫助資源貧乏的人擁有健康，這就成了我終身的志業。

發現化學物質引起的職業病

從小我就對科學研究方法充滿興趣，12歲起就在尋找答案。念中學時常懷疑歸納法所提出假說的真實性，覺得哲學家David Hume的論述很有道理，縱使發現某假說所預測的事情，發生了一千次，也不能保證第一千零一次所預測的會實現。直到32歲博士班畢業時，我已經找到了答案。我獲得的答案就是不斷提出假說及推翻假說。這是從Karl Popper「猜測與否證」觀點來的；也就是在不斷推翻假說之後，尚未被推翻者至少比已被推翻者更接近真理。因此，我所發表的論文都是基於這個觀點出發，以推翻假說的態度來不斷驗證得到結論。

當我開始研究職業病因時，就先列出所有曾被報告過特定病症之所有醫學病因，逐一驗證假說，其中未被推翻者方才暫時接受為病因；最後把此病因除去，如果確實再沒有新病例發生，才認定為職業病。例如：1985年首次發現某工廠之工人發生肝炎，就逐一驗證並排除各種病毒性肝炎、酒精性或藥物性肝炎等病因，加上現場找到標示為「清潔劑」之物質，證實它的內含物為四氯化碳，而它具有肝毒性；再將此「清潔劑」除去，看是否不再發生新的肝炎病人；最後整個驗證過程寫成學術論文，由國際學者審查同意刊出才認定為職業病（或環境病）。40年來細數上主的恩典，藉著同仁及學生的同心協力，總共證實約20種台灣過去未曾報告過的化學物質疾病如下: 煤油（kerosene）、正己烷（n-hexane）、雙吡啶（bipyridines）、四氯化碳（carbon tetrachloride）、鉛（lead）、二異氰酸甲苯（toluene diisocyanate）、石綿（asbestos）、錳（manganese）、有機磷劑（organophosphorus）製造、二甲基甲醯胺（dimethyl formamide）、混合溶劑（mixture of solvents）、防霉劑（thiazolidone）、汞（mercury）、鉻酸（chromate）、氯乙烯（vinyl chloride）、二甲基乙醯胺（dimethyl acetamide）、乙二醇（ethylene glycol）、氯仿（chloroform）、海龍（Halon）混合物、三氯乙烯（trichloroethylene）等。

當時最基本的困難是，台灣沒有危害通識的法規；哪些化學物質具有毒性，因為沒有清楚標示內容而無從得知，造成國內法規上的漏洞，使得早期發現的職業病很難診斷出來，對危害物質也沒有預警措施。例如：當時一般人使用的立可白和去漬油裡面含有什麼成份，沒有人知道。這種現象造成工人與老闆因疏於防護而受害，甚至鄰近的工廠和社區也會遭受波及。我們發現職業病時，必須到工作現場去調查，找出引起職業病的危害物質，從門診開始追蹤個案。其實，職業病要能妥善解決，必須在污染的源頭做好管制。因此，我們就努力推廣這部分的立法，清楚標示各種場合化學物質特性與安全資料；同時推動由勞委會訂立的「危險物及有害物通識規則」及環保署的「毒性物質管理法」，喚起政府單位及社會大眾對職業病的重視。經過8年的努力終於建立物質的身分證制度，使台灣職業病與環境病較容易被認定並作預防。

發展健康計量方法  促進健保永續經營

我一面繼續做職業病的研究，同時也開始投入「促進健保永續經營」的相關研究。職業病的研究有學生跟進，上帝就帶領我拓展新的研究領域。我們針對醫療照顧診療效果進行評估研究，發展健康計量方法，把台灣醫療工作計量其成本效果，希望能夠幫助政府單位解決健保永續經營的問題。

隨著各種慢性疾病及重大傷病人口逐年增加，新醫療科技能夠使病人存活更長的時間；病人越來越多，健保財務挑戰也越來越大。很多藥物和診療不一定對病人有實際的幫助，透過醫療科技評估，讓醫療資源可以用在需要的人身上。全世界許多醫療經濟學家主張，醫療照護改革應從傳統的「論量計酬」（pay-by-volume），逐漸朝向「依療效價值給付」（pay-by-value）的方向前進，每塊錢的使用都要有好的健康結果，才不會浪費健保資源；把錢用在刀口上，減少無效醫療造成的資源浪費。同時，透過推動「預防醫學」，降低各種疾病的發生率，這樣全民健保才能永續經營。

一般醫管人員在評估醫院服務品質時，常使用病人滿意度調查。但即使醫院獲得病人滿意度良好的意見回饋，只能反映當下病人對醫院服務品質的信心，並不能代表真正的診療品質。唯有長期持續追蹤病人的狀況，探討這樣的診斷及治療是否有助於改善生活品質及增進平均餘命，才能真正落實病人的健康。因此，我們透過發展「健康計量方法」，計算多活一個健康人年需花費多少錢，以此進行健康科技評估作為預防、診斷、治療、及復健等健康服務效果的依據，提升各疾病診療的價值與效益。例如：「血液透析」與「腹膜透析」兩種洗腎方式的成本效果相較之下，我們的研究發現同樣條件的病人，使用血液透析比腹膜透析每健康人年約貴九萬元，終身花費約多花一百萬元以上，將此數據提供給決策單位作參考。此外，我們也積極推動各種疾病預防與減少環境職業傷病，減少新病人的發生，如此健保就不需要支付醫療花費，有助於政府訂立各種醫藥衛生政策，在最低成本的醫療給付下，人民健康依然能達到最大的期望值，讓健保政策能永續推動。

2010年，為了照顧年邁的父母，我離開台大，南下來到成大。感謝成大老師們共同推動，讓生活品質變成電子病歷的一部分。我們的團隊首先從癌症著手，針對癌症病患進行生活品質的問卷收集，再把這些資料與國家出生、死因與健保等資料比對，同時計量出各種癌症或重大傷病的發生率，以及每發生一個病例，對社會有多少健康和經濟的衝擊。把發生機率乘以發生此病後的結果（包括各種對個人、健保、家庭、社會及環境的衝擊），即可用於協助各種醫藥衛生與預防醫學決策，如此可以直接與診療、復健及另類醫學療效相比，有助於找出低成本、高療效又符合公平正義的醫療保健服務，促進台灣及世界各國健保的永續經營。2020年8月退休之後，我仍持續看診、教書，投入健保永續相關研究，感謝上帝賜給我健康的身體，讓我可以繼續來服事祂！


▲2004年10月受中醫藥委員會林宜信主委邀請擔任委員進行中藥內含馬兜鈴酸致癌與致腎衰竭之研究

職場中做忠心的好管家

如何在職業上做主工？以下有三點分享：一、「信主差來的就是做主工」：天天讀聖經，認識神的話，明白主的心意。二、「做主忠心的管家」：工作與關係（配偶、婚姻與同工）需要用心經營；每天要花時間跟自己的配偶溝通。三、「終身不斷學習與成長」：願意聆聽別人的建議，存謙卑的心與主同行，對主對人表達感恩。彌迦書6章7-8節提到：「上主會喜歡我獻上成千隻的公羊，或上萬道河流的橄欖油嗎？他會喜歡我獻上長子來替我贖罪嗎？不！上主已經指示我們甚麼是善。他要求的是：伸張正義，實行不變的愛，謙卑地跟我們的上帝同行。」（現代中文譯本）

如何知道自己的一生走在主的道路上？箴言3章5-6節提到：「你要專心仰賴耶和華，不可倚靠自己的聰明，在你一切所行的事上都要認定他，他必指引你的路。」我們要每天讀神的話，體貼耶穌基督的心腸，找到一個信仰與價值觀相同的另一半，夫妻可以同心面對未來人生各樣的抉擇。同時，我們也要思考人在一生中當行何事為美，只要我們願意接受上帝的帶領，有一顆願意順服的心，把自己的一生交給祂，祂就會引領我們前面的道路！