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當治療不再是照護的目的，我們仍要照護
 
通常醫師呼叫我到加護病房做倫理諮詢的目的，是因為病人已進入臨終過程，不再建議某些治療方式，希望我能和家屬商量。
 
案例三：因為虛弱和精神意識改變，七十歲的蘿拉從急診室被送進加護病房。她在急診室時有三名成年子女陪同，於此情況下，因為沒有預立醫療指示（AD），她無法為自己定奪，而是由子女作為合法的代替決策者，為她做醫療決定。因為棘手的慢性阻塞性肺病併發症和末期胃癌，她在過去六個月曾四度入院。急診室予以插管和呼吸器，然後送入加護病房。雖然家屬在兩個月前帶她返家接受安寧療護，後來卻改變主意，如今要求完整的侵入性加護醫療，包括手術、輸血、化驗，甚至一旦腎衰竭就洗腎。腫瘤科會診結果，已無下一線癌症藥物可用，並建議緩和安寧療護。蘿拉已無意識而且非常虛弱，胃癌失血使她需要持續輸血。在商討繼續輸血，以及現狀下施予全套復甦術的限制之後，加護病房團隊向家屬表達已無更多可行的醫療方法，並承諾將維持她的舒適，迎接自然死亡。她的三個孩子不斷告訴加護病房團隊，說他們對上帝有信心，他們的母親是基督徒，他們正等候上帝施行醫治的神蹟。
 
「等候上帝施行神蹟」是我常在病房聽到的話。家屬害怕死亡會永久奪走他們的摯愛，所以想要用臨床上不再建議的治療。我常常聽家屬說病人的生命「在上帝手中」，上帝會按照祂的時候帶走祂所愛的人；但是，為防萬一，家屬仍想盡一切可能延長肉身生命。我也常聽到家屬說：「上帝對我的母親還有計畫──她是堅強的鬥士，我們不會放棄她。」在困難中呼求上帝的恩典是很好，但上帝不需要我們的醫藥或科技來施展醫治奇蹟。基督徒相信上帝有能力醫治疾病，我們禱告，希望祂將醫治賜給我們和身邊生病的親友。上帝垂聽禱告，並理解我們的痛苦，但是祂預備賜下的神蹟有可能並非醫治或復原。當家屬說他們等候醫治的神蹟，所以不顧死亡逼近，仍要求全套的侵入性醫療，我會說也許神蹟已經發生了，就是讓病患在上帝帶他們的靈魂回天家以前，可以和家人一起禱告敬拜主。身為基督徒，我們知道肉身死亡不再是敵人；如同羅馬書十四章8節說：「我們若活著，是為主而活；若死了，是為主而死。所以，我們或活或死總是主的人。」
 
倘若某項治療不在照護標準內，或是沒有療效，醫師並無義務去維持或提供特定的治療。或者說，我們醫療用戶並無權要求照護標準之外，或是臨床上不建議的治療。我們有權在人生終末得到合適的照顧，醫師有義務照顧我們、緩和我們的症狀。這種照護是為了幫助在疾病末期最後階段的病人，強調舒適和生活品質，目標是使病患安適、免於疼痛並盡可能好好地過完每一天。這是對安寧療護的描述，但是在臨床上，卻常常被病人和家屬解讀成「放棄」的意思。然而，緩和療護與安寧服務所提供的支持性照護與疼痛管理，事實上在許多案例中，反倒能於增進生活品質的同時也延長壽命。^{（註十二）}
 
給教會的挑戰
 
身在俗世社會的基督徒──和身在俗世醫療照護體系的臨床倫理學家──我很關切我們的社群。我也非常留心上帝的呼召以及祂要我們持守聖潔的旨意，尊崇祂的主權，做一切資源的好管家。這關係到我們如何為上帝，並為我們的家庭、社區、鄰居和自己分配時間與金錢。我認為做社區資源的好管家也包括做醫療資源的好管家。對健康的人來說，照護社會（整體社區）的「集體」花費並不高；然而對罹患嚴重慢性病、體虛、嬴弱的個人來說，花費可能十分驚人。我們的社區要如何在集體資源有限的情況下，滿足每個人對醫療──特別是臨終照護──的期望呢？
 
美國醫保與醫助服務中心（CMS）估計「每年Medicare整體醫療花費的25％是用在5％當年逝世的人身上。」^{（註十三）}部分原因是越來越多病人（2006年高達33％）在生命的最後二至三個月內採用加護病房的侵入性治療，但病情沒有明顯改善，最終也都病逝。「干涉鮮能避開死亡，尤其是加重身體負擔甚於助益的干涉」，用處將很有限。^{（註十四）}
 
探討臨終、如何面對死亡與臨終，應該是教會事工的一部分。我一生中去過很多基督教教會，在信仰群體中得到極大的祝福。我們的禮拜通常包括為患病者、需要者禱告，並做決志呼召，使人領受聖靈與永生。我要挑戰我們的教會，不只要向人的屬靈生命說話，也要向肉身生命說話。教會可以成為很好的平台，來討論在肉身生命的末了，在醫療危機發生以前，我們可能須要面對的決定。在生病的時候，接到牧師來電關心，或牧師來醫院探訪禱告，都能令我們安慰。教會可以安慰生病或臨終虛弱的人，同樣也可以安慰其家人，並且在死亡一旦發生之後協助喪親事宜。但就我的經驗上，人健康的時候在教會並不討論臨終治療意願，或是上帝對此的心意。教會應該探討醫療照護何以是生命的文化，而非死亡的文化，也可以教育大眾，來了解醫療在照護選項與意願方面的現況。
 
現代醫學的確帶來許多驚人的救命醫療，使我們和親友一起享受人生，同時也照顧我們的靈魂需要。不過，現代醫學也可能在我們原將自然死亡的時候，用人工方式延長了疼痛和苦難。不論如何，上帝的教會餵養我們的靈魂，引導我們走過人生的旅途，在我們關切最脆弱的群體之時，為我們祝禱。教會在我們生病時給予安慰，也在逝世後安慰我們的親人和摯愛。人人終將面對肉身的死亡，但教會卻不探討我們將如何死。我要挑戰教會去發揮更多影響力的地方，就是我們如何死亡，以及我們對死亡和其過程的認識。掃除迷思並了解人在生命終末對醫療意願的擔憂，是很重要的，教會必須積極參與這個過程。討論醫療選項和預立醫療計畫工具的使用（例如維生治療醫囑），應該在我們的信仰社群與活動中占有一席之地。由討論讓家人知道我們的醫療意願、使用預立醫療指示，這些都不辱上帝的榮耀，反而是真實地將生命交在祂手中的信心行動。
 

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"Physical Death is Certain and Permanent: A Review of the POLST Paradigm,” Examining POLST: A Special Report of The Center for Bioethics & Human Dignity, supplement, Dignitas 22, no. 4 (Winter 2015): S10–S15（譯註：POLST是Physician Orders for Life-Sustaining Treatment的縮寫）

註十二 更多關於安寧療護的資訊，參考：National Hospice and Palliative Care Organization, “Hospice Care,” July 23, 2015, http://www.nhpco.org/about/hospice-care (accessed October 20, 2015; site now discontinued).
註十三 Helen Adamopoulos, “The Cost and Quality Conundrum of American End-of-Life Care,” The Medicare NewsGroup, June 3, 2013, http://www.medicarenewsgroup.com/context/understanding-medicare-blog/understanding-medicare-blog/2013/06/03/ the-cost-and-quality-conundrum-of-american-end-of-life-care (accessed October 21, 2015).
註十四 Lisa Anderson-Shaw, William Meadow, Hilary S. Leeds, and John J. Lantos, “The Fiction of Futility: What to Do with Policy?” HEC Forum 17, no. 4 (2005): 294.