◆卓良珍醫師 路加傳道會董事長/台中榮民總醫院精神部特約主治醫師
前言：
照護失智患者是一項「利他」的偉大工作，對生命是有意義、有價值的，一路上燃燒自己，照亮別人的奉獻精神，值得敬佩與喝采。主耶穌說：「只要是作在我一個最小的弟兄身上，就是作在我的身上了。」（馬太福音25章40節，新譯本）
一、感官的照護要領：
失智症患者的感官會隨著年齡老化而逐漸退化，甚至會產生情緒低落、社交及人際關係退縮孤立，更加重失智症患者認知功能的惡化。
1. 視力問題：
（1）黃斑部退化：對於夜晚及距離感的視力逐漸退化，將直線看成彎曲或波浪狀，中央視區模糊，需加強光線亮度才看得見。若視力完全消失，腦部枕葉的代償機轉容易產生視幻覺。黃斑部病變剛開始是「乾型」（佔85～90％），漸漸演變成有眼底滲出液及血管病變的「溼型」（佔10～15％）。盡量避免長期暴露在強陽光下，室內亮度勿太刺眼，可適量補充葉黃素、維他命C、E、抗氧化食品、EPA及DHA等。
（2）白內障：40歲之後，水晶體的蛋白質開始解體且凝聚變得混濁，光線無法足夠抵達視網膜神經，導致視力模糊。糖尿病、眼球撞擊、長期在強光下工作等容易形成白內障，所引發的迷霧視線會影響學習及記憶能力。可透過局部麻醉置換人工水晶體來改善。
（3）青光眼：韓國健保局資料庫從2006年到2017年追蹤7萬多名45歲以上成人，發現青光眼患者罹患失智症的機率是正常人的1.9倍。青光眼會導致眼壓升高及視網膜神經受損，漸漸影響視力、學習力和記憶力，間接導致失智症惡化。可點眼藥水或手術治療。
（4）糖尿病視網膜病變：糖尿病沒控制好會引發視網膜微小血管滲漏出血，造成視力模糊或失明，其中有42％的機率會引發失智症。
（5）照護要領：
● 每年一次眼科檢查。
● 使用眼鏡或放大鏡協助調整視力，避免使用隱形眼鏡。
● 由醫師或社工師轉介低視力支持服務。
● 確認室內亮度足夠，有夜間照明燈。
● 物品置放在視野看得見的地方。
● 使用高畫質的對比色來協助定向感。
● 告訴患者你何時會在，何時離開。
● 海報或公佈欄使用大型記號及字體。
● 家具擺設勿時常變換或移動，簡化環境設施，保持走道暢通。
▲眼睛構造介紹
2. 聽力問題：
（1）外耳道：堆積耳垢或珍珠瘤會短暫喪失聽力，清除污垢或點藥水可改善。
（2）中耳炎：會暫時性失聰，若三天後沒有恢復，使用抗生素消炎。
（3）永久性失聰：聽神經退化，對高頻率聲音遲鈍，可使用助聽器改善。
（4）耳硬化症：內耳骨的鈣化或過度增長，導致鐙骨隔開中耳與內耳，使得聲音不能傳到內耳的聽神經，可透過外科手術或使用助聽器改善。
（5）耳鳴：睡眠品質不好，腦內毒素清不掉，引發內耳淋巴液混濁而產生耳鳴。改善睡眠品質，轉移注意力不要一直專注在耳邊的聲音，能降低耳鳴的困擾。跟失智患者交談時，聲音要低沉且放慢些。
（6）照顧要領：
● 每年定期由耳科醫師檢查聽力。
● 確定助聽器是否戴妥，放置正確位置、管線暢通、電量足夠、開關打開、有無耳垢阻塞等。
● 說話前輕輕觸摸手臂，提醒患者專心開始說話。
● 使用清楚簡短的句子，聲音低沉慢慢說。
● 不論站立或坐著，以同樣視線的高度，靠近患者面對面溝通，讓患者看到 照顧者的唇部動作，協助聽力。
▲耳朵構造介紹
3. 味覺、嗅覺的障礙：
（1）嗅覺感缺乏跟失智症的發展相關。目前發現腦部只有海馬迴及嗅覺神經細胞有幹細胞，嗅覺神經細胞萎縮會造成嗅覺失靈。
（2）味覺的損害比較緩慢，失智患者因為味覺遲鈍，往往要求食物裡多放些糖、鹽或辛辣調味，應盡量避免過重調味，可在清淡可口食物裡增加鮮味。
4. 觸覺的障礙：
皮膚跟神經系統皆屬於胚胎發育的外胚層，皮膚含有許多的神經終板，使觸覺變得敏感。失智患者失去觸覺的敏感度，對疼痛的警覺性也會降低，並引起平衡感及運動上的困難。
5. 體位感覺：
身體對空間的感覺來自於小腦統合的神經末梢、肌肉、肌腱關節及內耳迷路的反射回饋。失智患者由於相關腦部受損，導致步態、身體活動困難，甚至常失足跌倒。
二、跌倒的照護要領：
首先要暸解跌倒的原因：
1. 視力不良：對物體、階梯、路標看不清楚。
2. 罹患中風、帕金森氏症、關節炎：身體四肢活動不平衡。
3. 服用鎮靜劑、安眠藥、感冒藥：吃了昏昏沉沉，易分心。
4. 服用抗精神病藥物：產生類似巴金森氏症的錐體外徑路副作用，全身乏力 、抖動、僵硬、遲緩等。
5. 服用降血壓藥或某些藥物：引起姿勢性低血壓。
6. 體位姿勢變化太快：造成姿勢性低血壓。
7. 罹患肌少症：營養不良、缺乏運動、核心肌肉乏力，肌肉萎縮、雙足乏力 、不平衡。
8. 周遭環境不安全：地板溼滑、凹凸不平、有障礙物。
9. 不合身穿著：鞋子尺寸過大、衣服太寬鬆不合身。
三、失禁的照護要領：
1. 準備私人的尿壺或便盆，放在床鋪下方，方便隨時取用。
2. 失智患者會因為尿失禁而少喝水，須留意喝水量，避免脫水引發便祕及泌尿道感染。
3. 每2小時催促失智患者去小解，再漸漸延長時間，使尿液存留膀胱的時間加長。養成早餐後大便的習慣，防止便秘或便失禁。
4. 廁所標示要清楚，以防失智患者走錯地方；夜晚廁所的門及便盆座要加強照明，留意夜間如廁安全。
5. 浴室廁所設計盡量簡化，使用傳統廁浴設備，勿太現代化，讓失智患者習慣使用。
6. 穿著容易脫下的衣褲，方便穿脫。
7. 注意會陰部及周圍皮膚的狀況，保持乾燥及清潔。
8. 實施骨盆腔運動來強化骨盆肌肉，可控制尿失禁，或使用藥物改善膀胱張力。
9. 女性的壓力性尿失禁可藉手術將脫垂的骨盆腔肌肉重建復原；男性可切除過分肥大的前列腺，改善壓力性尿失禁。
10. 失智症末期安寧療護期可使用導尿管，讓患者臨終前能舒適些。
四、便秘的照護要領：
1. 輕度便秘只要多喝水，每天6到8大杯水或飲料，多吃高纖維蔬果，多走動讓腸子蠕動，每天固定排便時間，例如：早晨起床或早餐後。
2. 嚴重便秘可使用軟便劑或灌腸劑，肛門泡溫水，藉以鬆弛肛門括約肌。若因痔瘡或肛裂導致便秘，則需尋求直腸外科醫師處理。
3. 升高馬桶座椅好排便，使用扶手欄安全上下馬桶。
4. 不要忍著便意，過一會兒想解便反而解不出來。
5. 可食用梅乾、李子、果汁等自然的軟便劑。
6. 減少食用肥肉脂肪、醣類及牛奶、餅乾、蛋糕等精緻加工食品。
7. 用大型圖案標示廁所位置。
▲ 上圖：蹲馬桶正確姿勢；下圖：蹲馬桶錯誤姿勢
五、皮膚的照護要領：
1. 健康的皮膚事關身心靈全人的舒適感，微小的破皮傷口若不處理會演變成局部感染，甚至全身的菌血症或敗血症，特別是免疫力低的老年失智患者。良好的皮膚保養，需要有充足的睡 眠與營養，以及保持皮膚的清潔與乾燥。
2. 皮膚傷害的原因：
（1）壓力：久坐或長期臥床容易在骨頭突出的部位形成褥瘡、傷口潰瘍。
（2）拉扯：老年患者的皮膚很薄、容易碎裂、搬運身體時容易不小心撕裂皮膚。
（3）摩擦：不良的助行器、脊椎手術固定架、長期摩擦易形成傷口，氧氣鼻管也會刺激鼻腔。
（4）乾燥：冬天時老年患者皮膚乾燥、表皮油脂分泌減少，容易乾裂而發癢，抓癢若抓傷皮膚容易感染。
3. 照護要領：
（1）良好的營養及足夠的水分對傷口癒合很重要。例如：優良的蛋白質、維他命C、鋅等。
（2）睡眠有助於細胞修復、生長荷爾蒙（再生機能）分泌及免疫力的提升、抗利尿激素增加，使水分存留皮膚細胞，協助傷口癒合。
（3）久坐或長期臥床必須每2～4小時變換姿勢，避免褥瘡。久坐者建議每小時起來走走。
（4）戒除香煙：抽煙使心血管變窄，減少維他命C的吸收及皮膚的氧化作用，使傷口難癒合。
（5）臥床患者使用正、負交叉變換的氣墊床墊。更換堅硬且刺激性的支架、鼻胃管、氧氣鼻管等，換成摩擦刺激少的良好材質。
（6）尿失禁或便溺失智患者的會陰部及肛門周圍皮膚要保持清潔及乾燥，可塗些保護油膏。
（7）勤洗澡，將皮膚的汗水、廢物、皮屑清除掉。肥皂泡沫含有鹼性會刺激皮膚，要沖洗乾淨，保持皮膚的中性。
六、營養的照護要領：
1. 失智患者因感官退化而喜好味道更重、更甜、更辛辣的食物，健康的飲食不僅能提升心靈的幸福感，也能促進良好的睡眠、供給活動能量、改善腸道的健康。
2. 失智患者因進食量不足或是消化吸收代謝的問題而產生體重減輕、疲倦、嗜睡、情緒低落、注意力不集中等的營養不良現象。
3. 照護要領：
（1）患者進食的時候切勿問話，避免嗆到、噎到。
（2）待嘴裡食物吞嚥完之後，再吃第二小口。
（3）碗盤跟餐桌用不同顏色來分辨食物。
（4）若患者無法久坐或喜歡走動，可提供用手拿的食物，例如三明治。
（5）照顧者可以坐下來舉杯喝水，讓失智者模仿。
（6）若患者已經吞嚥困難，須使用鼻胃管灌食流質食物。
（7）每日監測患者的食物水分的攝取量及體重的變化。
（8）進食或喝水的時候，身體要稍微前傾，避免後傾而食物誤入氣管。
（9）歡迎家屬協助進食。
（10）會診營養師諮詢使用輔助食品，保持足夠的營養供給。
▲ 上圖：正確餵食方式；下圖：錯誤餵食方式