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2025.04.30
失智症的治療 失智症的醫療與照護（三）
◆卓良珍醫師 路加傳道會董事長/台中榮民總醫院精神部特約主治醫師
一、藥物治療：
1. 阿茲海默症：
（1）乙醯膽鹼激素酶抑制劑（ACE1）：乙醯膽鹼激素（
Acetylcholine）是掌管記憶力的腦神經傳導物質，其代謝機轉是乙醯膽鹼激素酶將乙醯膽鹼激素分解成醋酸鹽排泄掉，讓膽鹼可以回收再利用。此藥物是抑制此分解酶，減少乙醯膽鹼激素的水解，好像將褲子的破洞縫補起來，降低乙醯膽鹼激素的流失，延緩失智症的進展，是治標而非治本。其中
Donepezil（
Aricept）也用在重症患者，
Rivastigmine（
Exelon）有口服及貼片，對路易氏體失智症的效果良好。另一種Galantamine台灣很少使用。
（2）美金剛胺（Memantine，即NMDA受體拮抗劑）：用在中、重度的失智症患者，以及有情緒行為、躁動不安的輔助治療。1980年代德國使用來治療腦傷的患者。當類澱粉蛋白在突觸堆積太多，使得麩胺酸鹽及鈣離子在NMDA受體過磷酸化，Memantine即可暫時阻斷此機轉，而減輕失智患者情緒、行為的失控。待情緒穩定了，此藥物會使
NMDA受體自動調控打開，讓麩胺酸鹽及鈣離子進入
NMDA受體執行近期記憶力的儲存。從每天半粒漸漸增加到早、晚各1粒。
（3）抗憂鬱劑血清素加強劑（Serotonin Augmentation）：阿茲海默症的細胞凋零常發生在腦幹的背側縫核（
Dorsal Raphe Nucleus），此處是前腦血清素分泌的發源地，腦細胞的凋零、死亡使得血清素減少30-40％。抗憂鬱劑本身是神經保護物質，腦源性神經營養因子（
BDNF），特別對海馬迴的幹細胞有協助生成的作用，裨益於失智症的治療。
（4）促進腦循環及代謝藥物：例如
Nootropil、Hydergine、Euclidan、Trental、銀杏等，對於血管型失智症稍微有效，對阿茲海默症無助。銀杏對於基因轉殖阿茲海默症的小白鼠有效，但對人類的
AD無效。
（5）非類固醇抗發炎藥物（NSAID）：次類藥物可以抑制腦細胞的發炎反應，降低腦內的
Aβ凝結成腦斑塊。短期的發炎是促進健康、攻擊外來物的刺激或感染、幫助傷口癒合、清除入侵的細胞病毒，使身體自我修復，但是過量或長期的慢性發炎反而會破壞神經元。
（6）主動免疫疫苗：注射阿茲海默症患者的類澱粉蛋白
Aβ的抗原疫苗，在第二期臨床試驗時，造成6％的注射患者發生腦炎副作用而中止試驗。
（7）被動免疫疫苗：小白鼠注射含有類澱粉蛋白
Aβ的抗原疫苗而產生抗體，此抗體注入人體使Aβ斑塊分解成寡聚
Aβ，最後再分解成單體
Aβ，滲入血管壁由血流排出。結果腦間隙的
Aβ減少了，但失智症狀並未改善。是否需要在40多歲早期
Aβ剛發生而神經纖維纏結尚未發生的時候注射此疫苗才能預防阿茲海默症的發生？
（8）單株抗體：2023年美國
FDA核准上市的
Lecanemab及
Donanemab為人體免疫球蛋白
IgG1-γ1單株抗體，直接與可溶性的
Aβ原纖維
Aβfibrils結合，來抑制堆積的斑塊沉澱。前者每2週，後者每4週靜脈注射1次，經過18個月之後約有70％患者，腦內的
Aβ完全清除，雖然是治本的單株抗體，但只是延緩症狀而無法逆轉病情，且需要在具有檢測腦部
Aβ含量的核子醫學設備及腦部
MRI設施，來追蹤是否有腦水腫或腦出血副作用的醫學中心執行。
2. 血管型或混合型失智症：
主要控制三高（血壓、血糖、血脂），防止腦血管硬化、栓塞、出血等中風現象。
3. 其他型失智症：
探討病因給予處置，例如平衡電解質，補充缺乏的維他命、甲狀腺素補充甲狀腺過低，正常腦壓的水腦症給予引流腦脊髓液等。
4. 路易氏體失智症：
給予抗巴金森藥物及抗膽鹼激素酶合併使用美金剛胺等。謹慎使用抗精神病藥物，避免產生錐體外徑路副作用。
5. 額顳葉失智症：
目前還沒有特殊藥物可以治療，只能給予症狀治療，且須注意藥物的副作用。
二、非藥物治療
1. 身體的運動/活動：
有氧運動以走路最簡便、安全，由緩慢逐漸提升速度、少量多次開始，每天規律、輕鬆愉快地進行。可以先做些簡單的伸展操，活動關節熱身，運動之後慢慢緩和下來，伸展肌肉、保持肌肉彈性，增進柔軟度及減少痠痛。哈佛大學研究發現每週快走90分鐘（平均每天15分鐘）足以延緩認知功能衰退。匹茲堡大學也發現老年人走路走得越多，認知功能越好。2010年弗雷明漢證實每天快走30分鐘可以降低40％罹患阿茲海默症的風險。許多研究指出，所有形式的身體活動，包括種植、做家事、走路、跳舞、游泳、打球等，腦中的關鍵記憶區（如額葉和海馬迴等）的神經突觸會變大，減少罹患失智症。
2. 藝術治療：
藝術治療首重在創意而非技巧，它提供了非語言表達和溝通的機會，將潛意識中最基本的思想和感覺以圖像來表達，而非使用文字。藝術創作即是治療，針對失智者的藝術治療，重視的是其創造力過程，減緩其認知功能隨年齡增長而日趨退化。
團體藝術治療的活動，除了增進失智者的人際溝通技巧，提升失智者的尊嚴和生命的意義，延緩認知功能減退之外，也助於失智者突破學習新事物的困境，促進生活品質。
▲藝術治療
3. 音樂治療：
音樂可以隱含在記憶裡，即使失智者不再會說話或是執行日常活動，依然能夠唱歌或彈奏樂器，包括聆聽音樂、團體合唱、音樂律動、團體演戲等。音樂不僅可以緩和認知功能退化的速度，也常用於懷舊治療（聽或唱老歌），激發回憶過去的種種事物，進入長期記憶力的回顧，也可以降低患者的煩躁。洗澡時放音樂，提供專注力，讓周遭環境顯得熟悉與親切，改善失眠。音樂能啟迪情感、良性刺激中腦的高功能區，安撫人心，降低焦慮及疼痛敏感度。
4. 懷舊治療：
懷舊治療是將目前的問題融入過去事件，進而強化自我的存在感，了解昔日的光景，人生的閱歷等。懷舊的物件，像是照片、圖案、記憶盒等，可以協助患者的定向感及居住在家的穩定感，其內容包括：
（1） 聽唱老歌、幼兒歌曲：回憶無憂無慮甜蜜的年代。
（2） 看漫畫、卡通、故事等。
（3） 看舊照片。
（4） 吃家鄉菜。
（5） 遊名勝古蹟。
（6） 返鄉探親。
懷舊治療是有用的溝通技巧訓練，有助於建立人際關係、了解個人的歷史故事，提升自尊心及趣味，轉移目前的煩惱。
▲懷舊治療
5. 生命故事及記憶盒：
生命故事是失智患者的一項履歷紀錄，利用照片、錄音（影）、一本書等將患者有意義的故事，重點式地表明出來。從嬰兒期、兒童期、求學期、工作期等的感情、休閒生活、周圍的人事物、退休生活等事件敘述出來。失智患者對過去的記憶是最強的，喜歡沉溺於往事的歷歷事件，藉由回憶昔日成就及人生閱歷，強化患者的自尊心及自我認同。
記憶盒所收集的物件不一定是貴重的，但一定有意義的，反映出一個人的生命，作為懷舊之用，包括獎盃、徽章、相片、郵票、明信片、信件、紀念品等，可以補足生命故事，提醒患者從相片、紀念品、明信片回憶不同風俗文化、美麗的景色及難以忘懷的人生。
6. 寵物治療：
照顧寵物是一項工作，能增進失智者的自尊心及執行事務的能力，改善自信心，保持自己的活躍，帶來無限的喜悅及幸福感，減少壓力、改善情緒。失智者喜歡用語言及非語言（身體語言）的方式跟動物溝通，促進患者人際活動的動力。
▲寵物治療
7. 現實感的定向（Reality orientation）：
此治療主要是提醒失智者當下對人、時、地、物的定向力，現實感的定向可以正面地影響情緒及認知，增加人際互動，讓患者清楚存留關於他所處的當下發生了什麼事，強化患者對自己的認同及照顧者的關係，刺激思考、促進人際互動、改善自尊心、保存原有的能力技巧等。
8. 芳香治療：
吸入的精油經由嗅球神經傳入邊緣系統，活化與近程記憶力有關的海馬迴，而改善注意力與近程記憶力。精油分子的神經訊息會經過下視丘來調節，將訊息傳遞至大腦其他部位。
9. 光線治療：
瑪拉基書4章2節：
「但向你們敬畏我名的人，必有公義的日頭出現，其光線有醫治之能。」陽光可以刺激正腎上腺素分泌，使人清醒及心情快樂，並促進神經生長因子使神經軸突及樹狀突纖維增生互相連結來代償凋零的神經細胞功能，活化海馬迴的神經幹細胞，降低認知功能頹退。參考自（卓良珍2024，失智了怎麼辦？三民書局103-135）
▲陽光可強化神經生長因子