◆卓良珍醫師 路加傳道會董事長/台中榮民總醫院精神部特約主治醫師
本文摘錄自卓良珍2024失智了怎麼辦？三民書局164-178頁
一、憂鬱症：
失智症與憂鬱症有很多類似的症狀，憂鬱症沒有治療好，海馬迴萎縮會演變成失智症。然而，失智症早期也會合併憂鬱症、失眠等症狀。憂鬱症患者早晨心情低沉、出現倦怠感、注意力及記憶力差，但經由提醒可以想起來，失智症經提醒仍然想不起來。
1. 原因：
（1）心理層面：意識到自己的體力、健康走下坡，面對勞力工作常心有餘而力不足。親朋好友一個個離世，可以談心的人減少了；同學會停辦了，覺得孤單與悲傷。
（2）社會層面：退休後經濟收入減少，社會地位滑落，人際關係斷絕，社會支持網絡減低，自我認同出現迷惘、茫然，煩惱自我價值，成就感被剝奪。
（3）生理層面：壓力或老化讓海馬迴萎縮，導致近事記憶力降低，調節壓力的功能變差，受不了一點點壓力而生氣、煩躁，引起腦下垂體分泌腎上腺皮質素（
ACTH），刺激腎上腺皮質層產生壓力荷爾蒙皮質醇（
Cartisol），引發失眠及腦細胞基因轉錄的變化，造成憂鬱症相關的神經傳導物質缺乏，產生憂鬱症。
（4）血管型憂鬱症：常合併高血壓、糖尿病、高血脂及心血管疾病，呈現遲滯、認知功能差，少焦躁不安、少愧疚感。腦影像呈現血管狹窄或堵塞。約有30～50％的腦中風患者產生憂鬱症，因腦血管的出血或栓塞，降低了血清素、多巴胺、正腎上腺素及麩胺酸的生成，而產生憂鬱症及血管型失智症。
▲血管型憂鬱症
2. 照護要領：
（1）安撫與陪伴：需有人陪伴，跟他做朋友，維護其安全感，被愛與歸屬感。若過度悲傷或情緒激動之時，適當的身體接觸與安撫優於語言的溝通，例如：握手、輕拍肩背、撫摸臉頰、額頭、擦乾眼淚等。失明長者較敏感，不宜撫摸前胸，勿時常更換陪伴者；有合併妄想者，身體接觸要小心。
（2）光線：晨昏分段照太陽，每次5～10分鐘，可減輕遲滯型憂鬱及白天的昏沉思睡，增加活力及改善睡眠。
（3）懷舊：聽唱老歌、看舊照片、欣賞舊家具、古董、看昔日的漫畫或故事書等，可滿足退化心理防衛機轉的需求，紓解壓力降低憂鬱。
（4）抗憂鬱劑：是一種神經滋養因子有保護腦細胞的功能，對失智症患者也有幫助。
（5）外出活動：盡量外出走走可調劑身心；參加社團、合唱團及社區學院等能夠增加自尊心、自信心，調適憂鬱情緒。
（6）跟小孩子溝通玩耍：沉浸在年少時代的心境，無憂無慮的青春年華能暫時忘卻現實的痛苦光景。
二、譫妄：
老年失智患者罹患譫妄狀態是正常老年人的五倍。譫妄是因身體疾病、感染、中毒等所造成的短暫意識及定向感的混亂狀態，雖然譫妄是可恢復的，但往往也是致命的。
1. 症狀：
（1）突然意識迷糊，斷斷續續維持數小時或數天。
（2）呈現很安靜（遲滯型）或激躁不安。
（3）小蟲、星星、飛蚊樣浮動性的視幻覺。
（4）注意力差、恍惚、突然短期記憶力消失。
（5）夜晚失眠、白天嗜睡。
（6）人、時、地、物的定向感差。
（7）說話沒條理、紊亂。
2. 原因：
（1）肺或泌尿道感染，老年人因免疫力低，不一定會發燒。
（2）手術後的麻醉恢復期。
（3）脫水、電解質不平衡、疼痛等。
（4）服用多種藥物或鎮定劑。
3. 照護要領：
（1）老年人腎功能逐漸衰退，對藥物的代謝較緩慢，容易積蓄而中毒產生譫妄，所以服藥盡量簡單。
（2）維持良好的飲食，補充營養及水分。
（3）生活環境不吵雜，確認助聽器或眼鏡沒戴錯。
（4）少用導尿管，容易感染。
（5）避免不需要的家具變換位置。
（6）鼓勵熟人多陪伴失智患者。
（7）轉介給醫師處理譫妄問題。
三、精神病、妄想：
容易脫離現實，出現無中生有的聽、視、味、觸等幻覺及別人無法感受到的妄想。
1. 原因：
（1）深怕自己的東西遺失或被偷，而藏在別人不容易找到的地方，需要用時自己反而找不到，而怪罪別人偷走。
（2）忘卻近事仍存留往事，覺得過去的事件比現在發生的事情更真實，甚至白天會看見死去的親人或朋友。
（3）路易氏體失智症會看見輪廓清楚的視幻覺人物，不是浮動的小蟲、星星、飛蛾等視幻覺。
（4）判斷力差，誤將親人認為是冒名頂替者，而引起害怕、恐懼、生氣、激動不安。
（5）失智患者的海馬迴萎縮，旁邊的杏仁核也會萎縮，而失去壓抑負面情緒的功能，產生激躁不安、疑心、恐懼、妄想等。
（6）阿茲海默症因類澱粉蛋白充斥在腦神經細胞間隙之間，導致麩胺酸鹽再吸收回去的機制降低，以致過量的麩胺酸鹽堆積在神經突觸之間，引起激躁不安、妄想、幻覺，必需使用美金剛胺（
Memantine）暫時壓抑麩胺酸鹽及鈣離子在海馬迴
NMDA受體的過磷酸化（過氧化），減少情緒激動的困擾。
（7）未經醫師診斷，自行服用含有麻黃素或生物鹼的草藥，或服用含有安非他命類的減肥藥，容易產生譫妄、妄想及出現激躁不安的情緒。
2. 照護要領：
（1）不跟有妄想症狀的失智患者爭辯，帶他外出看風景或逛街，可轉移其注意力。
（2）幫偷竊妄想的失智患者在他枕頭下、床鋪下或另一個抽屜找找他遺失的物品，也有可能將物品丟在洗衣籃或垃圾桶裡。
（3）居住環境光線要充足，避免昏暗而增加視覺的誤判。有時反光折射的影像，例如：鏡子、魚缸或影子，會嚇到患者。
（4）不要在失智患者面前耳語，竊竊私語會強化患者的疑心妄想。
（5）少量的抗精神病藥物可以降低妄想及幻覺，減輕激躁不安的情緒症況。
（6）路易氏體失智患者不宜使用抗精神藥物，會引起強烈的「錐體外徑路症候群，
EPS」。可以使用帕金森氏症藥物，加上抗膽鹼激素抑制 及美金剛胺等藥物，來改善視幻覺及妄想。
▲ 路易氏體失智症
四、遊走：
失智患者外出走走是良好的表現，但是漫無目的遊走反而有害。例如：走到百貨公司卻不曉得回家；隨便走到醫院病房，干擾醫護人員的治療及患者的安寧；不守交通規則而車禍；晚上昏暗外出而跌倒等。
1. 原因：
（1）被自己的幻覺嚇到而想逃離住處，或受幻聽的指使走離住家。
（2）沉溺在昔日工作的生活，想要出去上班。
（3）想尋找老朋友卻毫無目標，四處遊蕩。
（4）感覺無聊而想出門透透氣，卻越走越遠，迷失了方向。
（5）想出去上廁所、尋找食物、喝水，卻不知道如何回家。
（6）剛入住長照機構，周圍環境及人物皆不熟悉，缺乏安全感與歸屬感，想外出尋找熟悉人物。
2. 照護要領：
（1）戴上追蹤器，使用衛星定位隨時確定患者位置。
（2）在門口設置自動門鈴，患者走出門口便會響鈴，提醒照顧者注意患者外出時間是否合宜。
（3）患者若干擾到他人安寧或靠近醫療器械等，帶離他從事有興趣的活動，轉移其注意力。照顧者外出時，也可以請患者陪同。
（4）患者欲外出尋找親人時，請親人告知在什麼時間、什麼地方會客。
（5）若患者欲外出尋找過世的家人，照顧者趁機會陪他外出看看風景，逛商店轉移其注意力，過一陣子患者就會忘記要找離世的家人。
（6）長照機構可在大門口掛一個大招牌或明顯的照明燈，好讓走失患者找到回家的目標。
（7）若患者因為無聊想出去走走，可提供患者有趣的活動，或跟友善的人交談，留住他不外出。
（8）以符合人性、安全的方式來「被動約束」患者，例如：將出入的門噴上跟周邊牆壁一樣的色彩，使想獨自外出的患者不得其門的位置而出不去。最不得已才使用鎮定劑或鎖門。
五、激躁與攻擊：
2008年
Steinbery等人統計5年的盛行率為44%，長照機構的盛行率占50～60％，可能因為失智症的退化（前額葉控制衝動行為的眶額區
Orbits Frontal Area萎縮）、譫妄、疼痛等而引起。
1. 原因：
（1）患者無法表達自己的需求，而出其不意地攻擊照顧者。
（2）被鏡子的反射嚇到、恐懼而攻擊人。
（3）因妄想而誤以為照顧者要害他，先下手為強攻擊人。
（4）具激躁型憂鬱的失智患者，內心承受不了坐立不安而發洩攻擊人。
（5）泌尿道感染，身體不舒服，造成煩躁發洩攻擊人。
（6）膝關節炎，走路疼痛不適而發洩攻擊人。
（7）環境改變，不能適應新環境而混亂騷動。
（8）照顧者不在或是換人，因缺乏安全感而焦躁不安。
（9）催促患者起床太急迫，造成心理壓力而攻擊人。
（10）照顧者時常糾正患者或跟他辯論而激怒他。
2. 照護要領：
（1）提供圖案讓患者指出他所需要的是什麼。
（2）移除或覆蓋住鏡面、魚缸等足以反射影像的物件。
（3）處理泌尿道感染或膝關節炎等身體不適。
（4）遠離環境搬遷變換的時候，可以做些活動節目。
（5）盡量不要更換照顧者，家屬或照顧者應多多探視患者。
（6）導正照顧者對患者的照顧方式、溝通語氣及態度。
六、日落症候群：
黃昏光線晦暗之際，因視力不良、判斷力差，看見平時的物件變得不一樣而害怕、恐懼、缺乏安全感。
1. 原因：
（1）傍晚身體較疲倦，無法適應外界光線變化而坐立不安。
（2）比早晨少活動，且無法分辨光線是太陽或燈光。
（3）黃昏下班時間車水馬龍的交通雜亂聲、吵鬧的電視或收音機聲音，導致患者意識混淆。
2. 照護要領：
（1）白天盡量陪伴患者外出走走，接觸陽光，提振精神及安撫情緒。
（2）白天進行團體遊戲、舞蹈、肌力訓練等，能夠改善情緒、抒解壓力，提升精神活力。
（3）使用大型時鐘提醒患者現在的時刻。
（4）給予玩偶或玩具來安撫情緒及連結別人。
（5）避免活動太頻繁而混亂，需有足夠的休息時間。
（6）照顧者的疲憊或壓力反應，會影響患者感到不安。
（7）薰衣草、洋甘菊、佛手柑等精油按摩或蒸氣吸入，有安定情緒之鎮靜作用。
（8）允許患者處在安靜的環境片刻。
（9）使用安全搖椅可以提供溫和舒適的刺激。
（10）傍晚昏暗之際，關閉窗簾，打開低亮度的燈光，並提供熟悉的物件及賞心悅耳的音樂。
▲日落症候群