◆張立明醫師【美國三一神學院華人生命倫理教育主任／路加傳道會執委】
感謝上帝讓我在過去四十年間有機會接受醫學、神學與倫理學的教育，我嘗試將這幾個看似不太相關的領域做整合。首先，我從醫學倫理四原則的不足談起，再進一步說明其背後的神學基礎，以及如何將這些倫理思考應用在安樂死與醫助自殺的議題上。
醫學倫理四原則之不足
「自主」、「行善」、「不傷害」與「公平正義」這四大醫學倫理原則，本身並沒有問題，也是醫學倫理中常被提及的重要原則。然而，問題在於這套倫理原則忽略了最重要的神學基礎，以至於很多人在應用時只知其然，卻不知其所以然。事實上，這四項醫學倫理原則是從西方基督教文明的土壤中孕育而出的思想。
自十九、二十世紀以後，西方世界逐漸偏離信仰，學術界也開始不再提及聖經。後來的倫理學論文與教科書，雖然保留這些道德共識，卻刻意淡化其背後的聖經根基。於是，這些原則彷彿成了一套缺乏根基的價值系統，沒有經過充分論證的過程，便直接被拿來應用。
這四個原則背後，有一個共同前提：「人很重要、人很寶貴、人值得被尊重。」但是，沒有一本教科書真正回答：「為什麼人很重要、人很寶貴、人值得被尊重？」從哲學角度來看，這正是缺乏「形而上」基礎的問題。因此，我們需要重新回到聖經，讓這些道德共識能夠真正有根有基。
人的尊嚴與價值：以上帝形像為根基的生命觀
人為什麼尊貴？最簡單的答案就是，因為人是按照上帝的形像被造的。創世記1章27節提到：
「上帝就照著自己的形像造人…」這裡所說的「形像」，並非指外貌，而是指人的本質。無論男女、老幼、殘障者或胎兒，只要是人，就是按照上帝形像受造的，因此每一個人都擁有同樣的尊嚴與價值，值得被尊重。
耶穌所講的「好撒瑪利亞人」比喻，也教導「愛人如己」的精神。一位素不相識的撒瑪利亞人，看見受傷倒在路旁的人，仍願意停下腳步扶助與照顧他。因為在上帝眼中，每一個人都是寶貴的。人在上帝眼中極其寶貴，因此人的生命與尊嚴必須被慎重地對待。在這樣的聖經背景下，西方文明逐漸形成了今日的道德共識。
人之所以擁有自主抉擇權（Autonomy），是因為人按照上帝的形像被造，具有自由意志與選擇能力。人應當被善待（Beneficence），因為每一個人都值得尊重；人不應被傷害（Nonmaleficence），因為生命極其寶貴；人也應被公平對待（Fairness），因為人的價值不因貧富、能力或身份而有所不同。這四項重要原則，其實都建立在聖經的人觀基礎之上。
美國憲法對生命權、財產權的保障與西方發展出來的隱私權（Confidentiality），也源自同樣的概念：每一個人都具有尊貴的價值。例如：設立殘障車位與無障礙空間，正反映出對弱勢者尊嚴的重視。因為即使是殘障者，同樣也是按照上帝形像被造的，應當被尊重與善待
若從輪迴觀點來看，殘障者被解讀為前世作孽的後果；若唯物進化論來看，弱勢者被視為應被淘汰的對象。這些思想都難以產生對殘障者、弱勢者的尊重與照顧。唯有在基督教信仰的基礎上，人被賦予極高的價值與尊嚴，逐漸發展出今日許多重視弱勢與福利的社會制度。十六世紀以後，歐洲許多基督徒努力把聖經精神落實在社會制度中，深深影響了今日歐美社會。
上帝給人非常尊貴的地位，只有人能代表上帝管理萬物。因此，人不只是眾多物種中的一員，而是被上帝託付使命、具有尊嚴與價值的個體。民主制度是從「每一個人同樣重要」的觀念中發展出來。經濟學人雜誌顯示，民主指數較高的地區集中在美洲、西歐及澳大利亞等地，這也成為西方社會重視人權與民主制度的重要基礎。
人的有限與罪性：上帝主權下重新認識生命
聖經提醒我們，人雖然尊貴寶貴，卻不是萬物的主宰；宇宙真正的主宰只有上帝。祂在宇宙中設立各樣定律來掌管萬物，而人活在其中，也必須遵行這些法則。羅馬書11章36節提到：
「萬有都是本於祂，倚靠祂，歸於祂。」天地萬物由上帝創造，也靠著祂所設立的定律持續運行，最終仍歸於神。人雖擁有自由意志，卻無法超越宇宙的法則。
例如：一個人從高處墜落，落地前一剎那的速度是可以計算出來的。這背後說明上帝所設立的宇宙定律，是一切科學原理與驗證的基礎。無論科學家、醫生或尖端科技研發者，其實沒有什麼可誇口的。所做的不過是研究上帝早已設立的定律，並加以整理與應用。
人受造於上帝所設立的時空之中，無法超越祂所定下的法則。我們不能同時出現在不同地方，這是空間的限制；我們也無法回到過去，這是時間的限制。甚至連自己的身體，也不是完全由自己掌控。免疫系統每天都在清除細菌、病毒，甚至癌細胞；許多時候，它早已開始運作，我們卻毫不察覺。當感冒引起疲倦、咳嗽或發燒時，才知道身體早已啟動防禦機制。這一切並不是人主動命令的，而是上帝所設計的運作方式，包括：心跳、血壓、血糖與血脂等大部分身體功能，人都無法完全掌控。
人的出生不是自己決定的，我們無法選擇家庭、外貌或性別；同樣地，死亡也不是人能完全掌握的。羅馬書6章23節提到：
「因為罪的代價就是死亡，而上帝藉著我們的主基督耶穌賜下的禮物則是永生。」因此，死亡是罪帶來的結果與咒詛，而不應成為人所追求的目標
聖經不只談人的善良與尊貴，也同樣指出人的敗壞與罪性。起初上帝賜給人自由選擇善惡的能力，但亞當、夏娃選擇違背上帝，因此帶來死亡，使人類開始有了罪性。從此，所有的人天生就有犯罪的傾向，容易被惡吸引，卻不容易行善。
現今許多媒體與廣告，常透過色情、暴力或暗示性的內容吸引注意，也反映出人性中的罪性。原本美好的事物，如性、權柄與金錢，在罪性的影響下，都可能被扭曲成色情、腐敗與貪婪。因此，聖經不斷提醒人正視罪惡，而基督教文明所影響的國家也逐漸發展出各種制度來限制罪性的影響，例如：電影分級、選舉制度、三權分立與財產申報等，盼望減少腐敗與罪惡帶來的傷害。
探討安樂死與醫助自殺的迷思
接下來討論安樂死與醫助自殺的倫理議題。有一位腫瘤科醫師 Ezekiel J. Emanuel，同時也是倫理學家，他曾回顧美國與英國過去上百年來，關於安樂死與醫助自殺的辯論。
１他發現，這些辯論雖然歷時很久，但雙方的論點其實大同小異。以下我將贊成安樂死一方的主要訴求整理出來，並逐一回應。
贊成安樂死的人，通常有幾個主張：
第一，他們宣稱人生而擁有生命自主權。
第二，他們認為安樂死合法化不會造成不良後果。
第三，他們主張解除痛苦，利多於弊。
第四，他們認為自願安樂死與拒絕醫療，兩者間沒有本質差異。
首先談所謂的「生命自主權」。人真的擁有這麼大的自主權嗎？如果人擁有生命自主權，請問人可以選擇不死嗎？不行！可以選擇活三百歲嗎？也不行！所謂的生命自主，其實並不是真正掌握生命。人不能選擇不死，也不能選擇活多久；剩下的選項不過是面對事實，或是提早結束生命。自殺並非掌握生命，因人根本沒有不死的選項，也無力延後死亡，所以只能選擇早死。
主張死亡權的人會說：「提早結束自己的生命，這是我的自主權。」但事實上，他不能選擇不死，也不能選擇活三百歲。這樣的自主只是一種假象，因為人並沒有真正掌握生命，人也無法超越上帝設立的定律。然而，生命的主權在於上帝！面對「生命自主權」的主張，我們可以從神的主權與攝理來回應，指出所謂生命自主權的限制與假象。
當死亡成為選項：安樂死背後的倫理危機
第二，他們認為「安樂死合法化不會造成不良後果」。這其實明顯低估了人的罪性。以下我要說明，安樂死合法化可能帶來哪些後果。
荷蘭是全世界第一個將安樂死合法化的國家。從相關數據可以看到，安樂死申請人數逐年增加；加拿大也急起直追。甚至有資料指出，荷蘭精神病患者安樂死人數在十四年間增加百倍，不是增加百分之百，而是增加百倍。
此外，荷蘭自閉症與智能障礙者安樂死人數上升，已超出法律最初的意圖。這讓人擔心：智能障礙者是否真的理解安樂死立法？是否知道如何主動尋求這樣的資源？最令人憂心的是，當事人是否並未要求死亡，卻被他人認為「他應該死」？
加拿大也曾有相關報導，丈夫讓妻子接受安樂死，但妻子本人並沒有提出要求。荷蘭也曾有警方調查醫師的案例，病人沒有要求安樂死，醫師卻主動注射使病人死亡。若有一天台灣安樂死合法化，這些案例都值得我們深思。
其中一個案例是，荷蘭醫師為一位失智婦人執行安樂死，後來法院判醫師無罪。這位婦人在尚未嚴重失智之前，曾簽署同意書，表示若自己將來失智嚴重，願意接受安樂死。後來當她真的失智嚴重，醫師準備執行時，先給她鎮靜劑，使她昏睡。然而在準備注射時，婦人突然醒來並奮力掙扎。醫師便請周圍強壯的人將她壓制在病床上，不論她如何尖叫反抗，仍將藥物注射進她身體。
這樣的場景令人想到被強行宰殺的畫面。在醫院裡，有時候我們也會約束失去理智的病人，例如腦膜炎或其他狀況，但我們約束病人是為了救他；而不是在他尖叫反抗時，強行殺他，這當中看不見任何尊嚴。
加拿大曾有國會預算辦公室指出，若有一定人數的病人透過醫助自殺死亡，可以節省多少醫療支出。當健保負擔沉重，若越多人死亡就能節省越多費用，這看似成為最快解決預算問題的方法。如果以省錢作為考量，人就會開始思考：還有哪些人若早點死亡，可以替社會節省更多資源？窮人、長期洗腎病人、癌症病人、罕見疾病患者、加護病房病人，甚至老人，都有可能被放進這樣的計算之中。
曾在社群媒體看到一則貼文「：一位八十五歲老人若選擇安樂死，可能為家庭、國家與社會省下一大筆醫療開支。」這樣的想法很容易被計算出來，因為人若死亡，當然就不再消耗醫療資源。這不只是理論。荷蘭已經在討論相關草案。如果沒有人關注，這類法案就可能被推動通過。它所影響的不只是老人，而是整個國家社會對生命的觀念。一旦老人被視為適合安樂死的對象，社會中的敬老觀念就會逐漸消失。原本一個人年老時，仍應受到尊重與善待；但若安樂死合法化，人可能開始基於自己的利益，犧牲他人，甚至對老人說：「你這麼老了，怎麼還不去申請？」
大約十年前，我在美國芝加哥三一神學院聽過一位荷蘭醫師的演講。他提及他母親年老生病住院時，就感受到這種壓力，覺得自己好像成為國家社會與家人的負擔。原本活著是理所當然的權利，但在安樂死合法化後，她反而好像需要解釋自己為什麼還可以活下去。當我們忽略人的罪性，就會帶來這樣的後果。
此外，人也傾向選擇容易的方式。一旦醫療可以用很簡單的方法「解決」病人，人們就可能不願再花心力學習緩和醫療，因為安樂死太簡單了，重病者或老人只要一針就能結束生命，那麼為什麼還要辛苦訓練許多年，學習如何照顧臨終病人、如何減輕痛苦呢？因此，荷蘭醫師對緩和醫療的興趣減少，也失去了研發新止痛方法的動機。
更嚴重的是，醫師的角色會變得混淆。假如有一天台灣安樂死合法化，而你躺在加護病房裡意識朦朧，看見醫師拿著針走向你，你會感到安心，還是緊張？你知道針筒裡裝的是什麼嗎？他是來救你？還是要結束你的生命？在過去，醫師一定是來救人的；一旦安樂死合法化，醫師的角色就可能變得不再清楚
醫療人員的使命：減輕病人痛苦，而非結束病人生命
第三，他們主張「解除痛苦的利益大於弊害」。但我要問的是：這是在解決痛苦，還是在解決病人？疫情期間，網路上曾流傳一個笑話：據說北韓的確診率非常低，因為病人一旦確診，就被「處理掉」了。這當然是一種極端的比喻，但它反映出一個問題，當病人被殺死後，表面看來問題就解決了；然而，這並不是醫療真正該做的事。
醫生的責任不是消滅病人，而是減輕病人的痛苦。解決病人很簡單，解決痛苦則需要多年的專業訓練。每一位受苦的病人，都是按照上帝形像所造。因此，醫生並沒有被賦予結束病人生命的權柄。對一位垂死的病人，與其說：「讓我送你去死吧！」不如說：「我可以如何幫助你更舒適地走完這段路？」
此外，安樂死的普及也可能間接阻礙醫療研發與緩和醫療的發展。由於接受安樂死的作法，荷蘭部分醫師對緩和醫療的投入與興趣相對降低，國際緩和醫療會議中，荷蘭醫師也極少出席（Janssens, 1997）。
２當痛苦能夠以「死亡」迅速解決時，人們便容易失去持續研究止痛方法與改善照護品質的動機。如果每一位老人或重症病人都可以透過安樂死結束生命，那麼是否還有人願意投入長時間的專科訓練，努力尋找更好的照護與治療方式？
即使走向死亡 人仍擁有不可失去的尊嚴
最後，我想談另一個常見的說法：有人認為，「安樂死、醫助自殺與放棄醫療之間並沒有本質差異」。但事實上，兩者有很大的不同！
安樂死和醫助自殺的目的，是使人死亡；而放棄治療的目的，則是停止拖延死亡的過程。安樂死和醫助自殺的態度，是控制與掌控；而放棄治療的態度，則是謙卑地放手。安樂死和醫助自殺的方法，是主動結束生命；放棄治療，則是容許死亡自然來到。安樂死和醫助自殺所帶來的結果是死亡，放棄治療通常也可能走向死亡；但在臨床現場中，偶爾也會出現病人拔除呼吸器後，反而逐漸好轉的情況，雖然這是少數案例。
在安樂死中，執行者是醫師；在醫助自殺中，執行者則是病人本人。然而，在放棄治療的情況下，使病人死亡的是疾病本身，而不是醫師或病人。因此，從道德觀點來看，安樂死與醫助自殺是錯謬的；但當治療已經無效時，選擇放棄治療，則是可以被接受的。
聖經提醒我們，人是按照上帝的形像被造，因此每一個生命都擁有不可取代的尊嚴與價值。當醫學倫理失去以聖經為根基的神學基礎時，人便容易從效率、痛苦、成本或個人自主來衡量生命的價值。然而，醫療人員真正的使命，不是結束病人的生命，而是盡力減輕病人的痛苦，並陪伴他們有尊嚴地走完人生最後一程。即使面對疾病、衰老與死亡，每個人都不應失去被尊重與被善待的權利！
【註釋】
1. Emanuel EJ. The History of Euthanasia Debates in the United
States and Britain. Annals of Internal Medicine 1994;121:793-802
2. Janssens MJPA. Palliatieve zorg in Nederland: concept in context. Tijdschrift voor Geneeskunde en Ethiek 1997;7:3-6
【本刊版權所有，非經同意不得轉載】