◆John F. Kilner, Ph.D.【美國三一國際大學生命倫理與當代文化名譽教授】
過去五十年來，我一直思考死亡這個議題，因為生死對我而言，是切身相關的。幾年前，我罹患一種罕見且致命的癌症，當時幾乎無藥可醫。後來雖有新藥可以嘗試，卻沒有人知道藥效能維持多久。
幾個月前的一個夜晚，因藥物副作用的關係，我的心跳與呼吸突然停止。感謝上帝讓我太太及時醒來，發現我已沒了呼吸，立刻打電話求救。當急救人員趕到時，我的心臟已停止跳動一段時間。在這種情況下，人通常已經死亡；即使救回來，也往往會有嚴重的腦部損傷。然而，今天我仍然站在這裡。我相信，上帝存留我的生命，必有祂的使命。今天我要分享的，不只是學術上的議題，更是與我生命深刻相連的體會！
在獨立與責任之間 守護生命尊嚴
我們很難跟人討論「死亡」這件事情，因為沒有人知道死後究竟會是什麼樣子？對那些已確信死後將進入天堂的人而言，死亡或許不是最大的問題；真正令人擔憂的，往往是「死亡的過程」。有人會說：「我不怕死亡，我只是不想在它發生的時候剛好在場。」無論如何，我們終究都必須面對這一刻，沒有任何人能夠逃避！
台灣近年來有許多人關切，如何在病人走向死亡的過程中維護病人的尊嚴。台灣近期通過《病人自主權利法》，其中最核心的問題之一，就是：「自主」究竟代表什麼意思？
搜尋「自主」（Autonomy）這個字時，會發現它有許多不同層面的意義，通常跟「自主」最相關的兩個字，就是「獨立」（Independence）與「責任」（Responsibility）。關於「獨立」，我們強調的重點，病人沒有被強迫做他不願意的事情。如果自主只強調「獨立」，就容易導向自我中心。但是，自主的意義事實上不只是「獨立」，而且也有「責任」的成分。「責任」不只是關切自己的權利，也需注意到他人的存在與需要。
許多時候自主被理解為「獨立」，卻忽略了「責任」。當人們不停強調獨立，卻不談責任時，便容易變成自我中心。這就是我非常尊敬嘉義基督教醫院的原因。因為嘉義基督教醫院不只是強調自主與獨立，更重視醫院存在的根本價值，以耶穌「愛人如己」的教導為核心，提供全人關懷與醫療照護。
接下來，我想談談世俗醫學倫理與基督教醫學倫理之間的差異。世俗醫學倫理同樣強調倫理原則，但通常不涉及信仰層面；而基督教醫學倫理則將倫理跟基督教信仰裡面的精神結合在一起。事實上，基督教醫學倫理能夠提供世俗醫學倫理所缺乏的根基。這些倫理原則若建立在基督信仰基礎上，將更加堅固。我們除了重視個人的獨立，同樣也需要對他人負起責任。
不因過度醫療 侵犯病人尊嚴
接下來，我們談談「尊嚴」這個概念，主要分為三個方面。
第一、不因「過度醫療」侵犯尊嚴；
第二、不因「過少醫療」侵犯尊嚴；
第三、透過「適當治療」維護尊嚴。
真正符合尊嚴的醫療，是「不多不少剛剛好」的治療。
首先，我們先談如何避免「過度治療」（Too Much Treatment），以免違反尊嚴的原則。有一幅漫畫描述，一個人死後到了天堂的門口，就說：「抱歉，我來晚了，因為我被呼吸器綁住了！」雖然這只是漫畫，卻反映出令人沮喪的現實，有些瀕死的病人在生命最後階段承受了過多的醫療和重擔。有時醫療過度執著於「讓死亡延長一點點」，卻忽略了「病人真正的身心靈福祉」。當然，許多儀器本身是好的，但到了某個臨界點之後，再繼續使用下去，只是在拖延死亡的過程，增加病人的痛苦。
為什麼醫療界會出現這樣的情況？因為人的生命非常寶貴，這一點毫無疑問。基督徒根據聖經明白，人的生命之所以寶貴是因為我們是按照上帝的形像所造，與神有特別的連結。然而，我們必須明白，寶貴的生命也是有限的。
假如人永遠不會死，所有醫療儀器當然都應該盡量使用。但事實並非如此，總有一天我們會來到生命的終點，到了那個時刻，我們需要非常小心謹慎，不要讓這些儀器拖延死亡的過程，不應讓臨終者承受不必要的重擔。因此，「過度治療」是我們首先必須關切的問題
過少醫療與醫助自殺的危機
第二點，我們要重視人的尊嚴，就是不因「過少醫療」（Too Little Treatment）侵犯尊嚴。有一幅漫畫描述，一位病人正在讀報紙，上面寫著：「社會上越來越多人支持安樂死與醫助自殺。」病人緊張地按下按鈕，但他按的不是呼叫護士，而是想要報警。這說明了病人跟醫護人員之間的信任已經破裂。這時候這種醫療體系不只是照顧病人，也可能殺死病人。
「醫療協助死亡」（Medical Assistance in Dying，MAID）這個名詞常被贊成醫助自殺的人使用，他們迴避「醫師協助自殺」（Physician Assisted Suicide，PAS）這個詞的目的很清楚，因為人有一個天生的直覺，對於「殺死別人」或「殺死自己」會感到心裡不舒服，所以就把「自殺」這個詞拿掉，以「醫療協助死亡」這個詞來美化。
然而，我們需要誠實面對事實。所謂「醫療協助死亡」，本質上是殺死病人或者是幫助病人自殺結束生命。因此，我今天仍然使用「醫助自殺」這個名詞，因為我們需要用誠實的詞語來描述事實，而不是掩蓋它。
目前台灣醫學界多數領袖都公開反對醫助自殺，台灣醫學會與台灣安寧緩和醫學學會皆曾發表聲明反對此事，美國醫學會的立場亦是如此。有人會問：「給病人多一個選擇，有什麼不對嗎？」我們必須明白醫療有兩大核心支柱：「維持生命」和「減輕痛苦」。當醫助自殺被引進醫療體系，其中一個支柱便開始被破壞崩解。病人將無法完全信任醫療，不再認為所有醫療行為，都是為了維持生命。
不只是醫療專業人員反對醫助自殺，許多身障團體對此議題極為敏感。台灣與美國的身障團體曾聯合聲明「反對安樂死合法化」，並提出一句口號：「Not Dead Yet！（我還沒死！）」這句話指出了一個重要事實，醫助自殺或安樂死是有針對性的，讓這些身障團體處於一個更不利的地位。當社會上開始同意某些人的生命是可以被終止的，「死亡的權利」很快就可能變成「死亡的義務」。一旦安樂死合法化以後，老人、身障者或長期病患等群體，便容易成為被犧牲的對象。
終究，我們還是要回到最根本的問題：「什麼才是真正對人的尊重？」創世記第一章清楚告訴我們，人是按照上帝的形像所造，所以人不能殺死自己。有時候我們會誤以為自己是自己的主人，可以掌控所有的決定，但聖經告訴我們不是這樣子。我們的生命不是自己給的，而是上帝所賜；如今仍然活著，也是上帝持續的供應。
適當的治療維護病人尊嚴
接下來，我們談第三點：透過「適當治療」維護尊嚴。真正尊重病人尊嚴的醫療，不是只有哭泣與哀傷，而是在生命最後死亡的過程仍然能夠帶來平安與盼望。我們不要因「過度治療」而侵犯病人的尊嚴；也不要因「過少醫療」而損害病人的尊嚴；而是透過「適當的治療」來維護病人的尊嚴。
臨終前的適當醫療決策需要考量兩個主要因素：第一是「病人的醫療狀況」；第二是「病人的意願」。正常情況下，我們會盡力治療病人，因為病人仍有繼續活下去的可能。但同時我們也要避免過度治療。因此，我們需要謹慎分辨，什麼是一個適當的時機，不再增加病人額外的重擔，撤除或是停止維生的器材。
很多人認為，只要病人到了「臨終」，就是瀕臨死亡的時候，就可以移除儀器、停止治療。但是「瀕死」或「臨終」這個名詞，不是最好的用詞。有些病人雖然罹患不治之症，或許還能活好幾年。如果病人有機會能活得更久，我們不能隨意撤除治療。也許，我們可以改成這樣描述：當一位病人已經進入「死亡過程」（Dying Process），無論是否治療，死亡都即將來臨。在這樣的情況下，可以選擇移除或不施予維生設備，這樣的說法會更接近事實。
我們不妨再想像另一個場景：假如現在突然有人心肌梗塞倒地，很快就會死亡，我們是否可以選擇不施予治療呢？當然不行。現場有許多人具備急救能力，可以即時將病人搶救回來。因此，我們必須更小心謹慎地描述這樣的情況
倫理原則的關鍵在於，死亡已經迫切臨近，無論是否接受治療，死亡都即將發生。換句話說，不論我們做什麼，病人的生命都已走到最後階段。在這樣的前提下，整個情境就不同了。我們之所以選擇不施予治療，不是為了讓病人死亡，而是因為病人本身已經處於即將死亡的狀態。無論我們如何表述，有一件事始終非常重要，我們的目的不是使病人死亡。這也是為什麼「意圖」在倫理討論中如此重要。
在法律上，「過失殺人」跟「意圖殺人」，或是「謀殺」有完全不同的量刑。出埃及記第21章也講到類似的例子，不小心誤傷旁邊的人致死，還是刻意謀殺對方，這兩個量刑是不同的。不論是世俗法律或是聖經原則都強調「不應該意圖致死別人」。
所以，當一個人不論做任何治療，他都即將死的時候，移除維生設備和醫療器材，並不是意圖讓他死亡，也不是要加速他的死亡，而是接受死亡即將到來的事實。然而，在實際醫療中要判斷病人是否真正進入「死亡過程」（Dying Process），往往並不容易，有時需要依據醫療數據來判斷。
預立醫療決定的重要性
在安寧照護中，醫療人員會盡力分辨病人是否已經進入死亡過程。如果病人的情況尚不確定，就需要更審慎地評估，治療是否仍有幫助，還是只是徒增痛苦。這時，我們不只是關注病人的病情，也要考量病人本身的意願。然而，症狀緩解不可停止，即使停止積極治療，緩和醫療仍必須持續，包括：疼痛控制、痛苦管理、尊重身體及尊重病人的決策角色。
我們必須尊重病人的意願，每個醫療決定應由病人作出，因為每個人都需為自己的生命負責。這不只是社會普遍認同的原則，也符合聖經中上帝賦予人的自由與責任。但在許多文化裡，做決定的不只是病人自己，也包含家屬與照顧者。
因此，「預立醫療決定」（Advance Directives）就變得非常重要！病人可以事先表明，當他自己沒辦法做決定的時候，希望由誰替自己做決定，以及希望接受什麼程度的醫療方式。每個人都應該完成「預立醫療決定」，如果全家人能一起討論完成預立醫囑，就更有意義。因為在這個過程中能更了解家庭成員對生命、醫療與死亡的看法。然而，有許多人總是一再延後這件事情，人們總有其他事情要忙，甚至連家裡的雜事，都比預立醫囑更重要！
我的親身經驗告訴我，死亡可能在任何時刻突然來到，甚至在白天或夜晚熟睡時，到那時候往往已經來不及了。時間過得非常快，人從年輕走向老年比想像中更迅速，現在正是思考並完成這些準備的重要時刻！
最後，推薦兩個網站給大家參考：第一個網站「
HarvestBible.org/medical」，從世俗倫理與聖經倫理角度討論臨終議題；第二個網站「
MedicalDecisions.info」，能一步一步協助你完成「預立醫療決定」。
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